Par le docteur Vladimir MITZ
S’il est une opération où il faut réussir du premier coup, c’est bien celle de l’implantation mammaire !
En effet, cette opération (relativement onéreuse) fait espérer aux patientes un résultat magique :
Le bon résultat doit être immédiat, durable, et conforme aux attentes de la patiente par rapport aux explications qu’elle a reçu en pré-opératoire.
Or, ce n’est pas une opération facile :
Il convient en permanence de limiter les causes d’insatisfaction ou d’insuccès, voire d’erreur, qu’elle soit technique ou qu’elle soit dans l’information pré opératoire.
Nous distinguerons trois types de retouches qui nous paraissent être les plus fréquemment en cause :
1ere : La mal façon immédiate, ou l’infection post opératoire (photos série 1).
2eme : L’apparition d’anomalies mammaires à type de vagues ou de coques moins fréquentes actuellement (photos série 2).
3eme : L’insatisfaction à long terme mais pendant la période où les prothèses elles-mêmes sont encore parfaitement conservées et en bon état : exemple, une asymétrie mammaire persistante malgré une opération correctement pratiquée (photos série 3).
1- les retouches précoces pré-opératoires :
En dehors des hématomes géants qui imposent une ré-intervention immédiate, les causes principales d’insatisfaction proviennent d’une mal-position des prothèses.
A cet égard il faut préciser que la technique qui (actuellement) me paraît la mieux adaptée aux patientes qui présentent des seins petits mais néanmoins existants est l’implantation des prothèses par voie axillaire rétro glandulaire et pré musculaire.
L’intervention se fait sous anesthésie générale, les bras écartés ; l’incision se trouve dans l’apex du creux axillaire.
Par cette voie et sans couper aucun des éléments sous cutanés, par une simple discision pure instrumentale, puis au doigt, il est facile d’aborder l’espace pré musculaire.
L’utilisation d’écarteurs divers permet l’introduction d’un instrument mousse susceptible de créer une loge suffisante pour implanter la prothèse sans sectionner les pédicules vasculo-nerveux perforants et à condition d’être doux et d’avoir infiltré.
Le recours à l’endoscopie ne nous paraît pas indispensable, sauf cas exceptionnel. La progression douce dans l’espace de CHASSAIGNAC permet l’obtention d’une loge suffisante ; grâce à la mise en place d’un écarteur contre-coudé, de type valve vaginale d’autrefois, il devient relativement aisé d’introduire des prothèses dont le volume peut attendre 350 cc.
L’infiltration préalable de lidocaïne adrénalinée diluée aide grandement à toutes ces manœuvres chirurgicales.
Nous utilisons actuellement des prothèses pré-remplies en gel de silicone à paroi épaisse et micro texturée, et de forme projetée, même extrêmement projetée, en fonction de chaque cas particulier.
Mais la méconnaissance d’une petite asymétrie préalable, une différence de hauteur des deux sillons sous-mammaires (qui n’a pas été perçue et expliquée à la patiente en pré opératoire) peut générer une asymétrie de positionnement de ces deux prothèses.
Par ailleurs, pendant deux à quatre mois la prothèse reste encore assez haute, avant de commencer sa migration définitive en bonne position afin de donner un galbe naturel à la poitrine ainsi reconstruite.
Il existe un certain nombre de cas ou cette descente attendue de la prothèse mise dans l’espace pré pectoral, ne se fait pas.
Il est alors utile de faire un abord chirurgical et de faire une coquotomie polaire inférieure toujours par voie axillaire afin de pouvoir descendre la prothèse récalcitrante.
Les frais de cette opération ne doivent pas être imputés à la patiente, hormis le séjour en clinique ou à l’hôpital et les frais modérés d’anesthésie générale.
2- Les coques et les vagues
La cause principale des retouches opératoires que l’ont peut être amené à pratiquer au cours de la première phase post opératoire concerne l’existence d’une coque uni ou bilatérale ou l’apparition de vagues.
Les coques sont devenues extrêmement rares, mais restent néanmoins présentes dans près de 3% des cas dans notre série.
Une étude que nous avions pratiquée à l’hôpital Boucicaut avec le Docteur Paul SEKNADJE sur une centaine de patientes (qui avaient du être ré-opérées pour des coques sévères de grade III ou IV) avait démontré que les coqueuses sont d’éternelles coqueuses : il n’y a pas de possibilité pour ces patientes d’espérer un bon résultat car c’est vraiment une réaction de rejet individuel qui se produit, biologiquement et chirurgicalement mal contrôlable.
Ainsi, la ré-intervention pour coque (si ardemment demandée par la patiente) ne doit pas conduire à un excès d’optimisme de la part du chirurgien : une certaine réticence et un peu de patience peut parfait aider ;
Mais l’amélioration des coques de grade II, III ou IV reste très aléatoire après une ou plusieurs ré-interventions.
L’existence de vagues post-opératoires est l’un des événements négatifs de plus en plus fréquent : en effet, les prothèses remplies à 80 où 90 % peuvent donner lieu (du fait d’absence de coque et de pression sur la face antérieure de la prothèse) à l’apparition de vagues sous cutanées liées au gel migrateur qui n’est plus du tout entouré d’une coque enferrant le corps étranger.
Dans ces conditions, dès que la patiente se penche ou met les épaules en avant, apparaissent des vagues extrêmement disgracieuses et même complexantes.
Il n’y a pas d’autre alternative dans ces cas que de changer les prothèses pour mettre en place des prothèses remplies à 98 ou 100 % afin d’obtenir un sein un peu plus ferme certes au toucher, mais qui, néanmoins, ne présente plus ce caractère de vagues.
Une deuxième solution serait la mise en place de ces prothèses en position rétro musculaire, avec les inconvénients bien connus de ces implantations qui tardent à devenir très naturelles, même si l’on rompt les insertions basses du muscle pectoral.
3 – les retouches à long terme peuvent provenir de plusieurs causes :
a) Lorsque nous mettions les prothèses en position rétro-musculaire, il nous apparaît maintenant que plusieurs patientes (après 5 ou 10 années d’implantation) présentent une migration de leurs seins vers le bas, et la persistance d’une position rétro-musculaire trop haute de la prothèse, ce qui donne un sein qui ressemble plus à un ballon de rugby qu’à une belle apparence mammaire naturelle et engageante.
Il n’y a pas d’autre solution dans ces cas que de faire une reprise chirurgicale, qui dans notre sens consiste au mieux à replacer la prothèse en position rétro glandulaire et ne plus la laisser en retro musculaire.
En effet, la coquotomie polaire inférieure et la rupture des fibres inférieures du muscle grand pectoral peuvent conduire à une implantation trop basse de la prothèse, qui est au moins aussi laide que la situation antérieure : le mamelon pointe vers le haut, et le sillon sous mammaire devient flou.
Ces opérations sont délicates ; un drainage est utile au moins pendant 24 heures du fait du risque hémorragique, qui persiste même si les interventions sont pratiquées sous endoscopie et coagulation immédiate.
En règle générale, le taux de ré-intervention et de retouche en matière de prothèses mammaires reste limité, si la technique de mise en place a été conforme à un plan thérapeutique précis, une information satisfaisante, et une technique aussi rigoureuse que possible.
4 – L’infection post opératoire
Au niveau médico-légal, l’existence d’une infection (même d’une inflammation péri mammaire avec l’apparition d’une lymphorrée qui s’avère être plus ou moins contaminée lors d’un prélèvement bactériologique) impose la dépose de la prothèse, une phase de latence et une reprise opératoire entre quatre et six mois après la première opération, sous couverture d’une anti-biothérapie flash orientée par la bonne connaissance du germe précédent.
Mais dans ces conditions l’opération d’augmentation mammaire devient extrêmement anxiogène pour les patientes ;
Il faut savoir les revoir régulièrement de façon à maintenir le moral (proche de zéro) chez ces patientes qui parfois se retrouvent avec un sein prothétique en bon état, et une flaccidité controlatérale.
Sans compter que parfois il se produit une abcédation, des cicatrices cutanées, une fonte graisseuse qui peut entraîner secondairement la nécessité de petit re-galbage à l’aide de greffons dermo-graisseux autologues prélèvés sur la patiente elle-même, au cours d’un troisième ou quatrième temps opératoire de retouche…
5 – Qui paye la retouche ?
Les conditions financières doivent être discutées avec les patientes au cas par cas.
Evidemment si la patiente désire un changement de volume des prothèses, toute la difficulté revient, à savoir si l’évaluation pré-opératoire était satisfaisante ou non par le praticien – et si la patiente accepte de payer une seconde opération…
Mais les patientes ne sont pas prêtes à payer deux interventions pour avoir un bon résultat.
CONCLUSION
La retouche liée à l’erreur ou à la malformation du chirurgien ne peut être imputée à la patiente.
Par contre, un changement d’orientation des désirs de la patiente, une fantaisie subite, une lubie qui obsède la patiente mécontente doit au moins symboliquement – être à la charge d’une patiente instable dans ses appréciations.
Il est donc de notre responsabilité dans cette opération qui paraît si facile d’envisager toutes les situations en post-opératoire, et d’envisager la retouche le jour même de la consultation au cours d’une première ou deuxième entretien avec la patiente.
Par ailleurs, les complications doivent être mentionnées à la patiente, écrites pour que la patiente en conserve une trace, et pour que nous ayons la preuve que toutes les situations défavorables ont bien été envisagées au cours des consultations pré opératoires.
Ce n’est qu’au prix de cette minutie de l’information qu’un contrat clair peut être envisagé avec la patiente afin de diminuer les incidences médico-légales encore fréquentes à la suite d’implantation de prothèses mammaires qui même réussies apparemment peuvent être contestées dans leur succès.