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Bien que les techniques de labiaplastie soient connues depuis fort longtemps, on assiste actuellement à un renouveau des ambitions techniques, en rapport avec une recherche d'un aspect plus esthétique et d'une meilleure fonction, avec le moins de complications possibles dans les suites postopératoires.

Depuis quand la nymphoplastie est elle un problème ?  

Depuis l'Antiquité, les médecins ont été interpellés par certains cas de dysmorphie des organes génitaux féminins, il pouvait s'agir d'hypertrophie du clitoris, d'aspect pseudo-phallique, d'hypertrophie des petites lèvres, de malformations ambiguës. Au XVI^e siècle et plus tard, une tendance sociétale en vint à accuser les nymphomanes de porter des organes sexuels coupables, donc de les réduire voire de les brûler. Au début du XX^e siècle, la recherche de l'orgasme féminin en arriva à la stupidité d'opérer vagin et clitoris, comme le demanda Marie Bonaparte, grande amie de Freud qui ne parvenait pas à une jouissance satisfaisante.

Plus récemment, la condamnation solennelle par les États européens de l'excision rituelle s'est vue plus nuancée vis-à-vis des opérations génitales féminines, qui semblent à la fois agressives physiquement, mais sont demandées par de nombreuses femmes complexées par l'apparence hypertrophique ou vieillissante de leurs organes génitaux externes, ce qui a d'ailleurs conduit à une sous-spécialisation de certains chirurgiens dans ce domaine très étroit de la chirurgie réparatrice et esthétique de confort.

Nombreux sont les auteurs qui s'y sont intéressés en France depuis les années 1970. Le Pr Paniel a relancé l'intérêt des gynéco-obstétriciens en faveur des nymphoplasties : son article publié en anglais paru en 2000 fait date : « Hypertrophy of labia minora: experience with 163 reductions », Rouzier R, Louis-Sylvestre C, Paniel BJ, Haddad, B.Am J Obstet Gynecol, 2000 Jan;182(1 Pt 1):35-40.

Dans un article plus synthétique et récent, Chirurgie cosmétique de l'appareil génital féminin, P. Foldes et ses collaborateurs décrivent bien le vaste domaine concerné par le sujet de la chirurgie des organes génitaux féminins.

• Capuchon clitoridien, trop recouvrant, ou mutilé, avec le clitoris excisé totalement ou partiellement.
• Pubis saillant, gras, tombant, géant.
• Grandes et petites lèvres, avec anomalies de forme, de taille, de proportions.
• Hyménoplastie pour réfection de virginité, quelles qu'en soient les raisons.
• Vagin trop ample après accouchement, déchiré, fistuleux, insensible, avec prolapsus.
• Amplification du point G, maintenant vaguement localisé histologiquement sur la paroi postéro-supérieure.

Progressivement, les chirurgiens plasticiens s'y sont intéressés car ces opérations demandent un sens esthétique et de l'écoute qui entrent bien dans leur domaine intellectuel et manuel de compétence. La demande fonctionnelle n'est jamais secondaire mais peut facilement passer au second plan. Tous les auteurs insistent sur la nécessité de l'écoute bienveillante qui est due à la patiente, et sur l'information bénéfice-risque qui doit lui être délivrée.

L'hyménoplastie est possible mais moralement discutable

Une des indications les plus délicates à poser concerne la réfection d'hymen : elle s'adresse à des patientes en demande de réfection de leur virginité, les motivations personnelles, philosophiques, religieuses, familiales sont autant d'arguments à envisager. L'indication opératoire est donc très sujette à caution.

Le principe chirurgical est de retrouver des fragments d'hymen pour les restaurer ; mais cela est rarement possible, car ces résidus sont parfois très réduits et fragiles. Nous pratiquons alors deux petits lambeaux accolés, à partir de la muqueuse vaginale pour réaliser une cloison temporaire qui sera déchirée au rapport suivant, en saignant un peu.

J'ose espérer, pour la libération physique et morale de la féminité, que ces opérations n'auront bientôt plus à être demandées.

La labiaplastie ou nymphoplastie de réduction sont les demandes les plus fréquentes

Plusieurs techniques sont possibles, on doit s'adapter à des situations anatomiques et à des exigences diverses de la part de patientes. L'objectif idéal demeure à mon avis la conservation d'une apparence la plus naturelle possible tout en préservant la sensibilité locale.

Les différentes techniques possibles

Une mise au point très récente concernant les techniques les plus usuelles de labiaplastie a été effectuée par le Dr L. Benadiba dans les Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, Volume 55, Issue 2, avril 2010, pages 147-152-Nymphoplastie (labiaplasties) : chirurgie réparatrice ou esthétique ? Indications, techniques, résultats, complications. Cet auteur expérimenté plaide pour une labiaplastie cunéiforme, une autre technique différente mais s'en approchant est celle du Dr Smarrito (Lambda laser nymphoplasty: Retrospective study of 231 cases ; S Smarrito - Plastic and reconstructive Surgery, 2014).

 

Techniques en V et VM en long. © Dr Mitz, tous droits réservés 

Les Américaines de la côte ouest plaident plutôt pour une résection importante des petites lèvres, allant vers l'aspect d'une fente glabre, appelée le « Barbie-look » à cause du désir de ressemblance à la fente génitale esquissée dans les poupées Barbie.

Ainsi les différentes méthodes diffèrent-elles en fonction du dessin de la résection de la partie excédentaire des tissus examinés, et on peut distinguer schématiquement :

• la résection longitudinale ;
• la résection longitudinale modulante ondulée ;
• les résections mixtes ;
• la résection en V de Benadiba ;
• la résection en lambda de Smarrito ;
• la labiaplastie Barbie-look (la labiaplastie Barbie est une intervention particulièrement mutilante parce qu'elle enlève une quantité importante des petites lèvres génitales. Cette intervention est apparemment très demandée aux États-Unis notamment dans l'État de Californie où l'apparence idéale de la vulve présente un aspect où l'on devine à peine les petites lèvres.)

Ma technique opératoire concernant la labiaplastie génitale

Ma préférence va vers la résection modelante longitudinale ondulatoire. En effet, l'examen attentif des petites lèvres génitales montre qu'il existe fréquemment un aspect ondulé du bord libre, et parfois des excédents se remarquent en pointes, ou en aile de papillon, que l'on peut développer par l'application d'une pince qui saisit l'excédent sur la patiente endormie. L'aspect onduleux, avec des variations subtiles d'une femme à l'autre, m'est apparu comme la forme habituelle de rebord externe des petites lèvres.

 

Plusieurs méthodes de chirurgie plastique pour la labiaplastie. © Dr Mitz, tous droits réservés 

Dans ces conditions j'ai voulu adapter une technique dédiée à la recréation de cette anatomie délicate, ni rectiligne ni standardisée. Mon expérience est certes plus limitée que celle de la plupart des auteurs cités, mais les quelques cas que j'ai opérés selon ma méthode n'ont pas été insatisfaites.

• Infiltration lidocaïne adrénaline très diluée (1 cc produit pour 100 cc sérum phy).
• Tracé ondulant de l'excision, emportant éventuellement un coin plus grand de petite lèvre, là où une saillie est visible.
• Application de deux pinces hémostatiques mais sans serrage trop brutal, en conservant une bande de petite lèvre longitudinale d'au moins six à huit millimètres, souvent plus (12 à 15 millimètres).
• Excision des tissus excédentaires.
• Sutures au Vicryl résorption rapide 4/0 derrière la pince en place « suture hémostatique ».
• Hémostase après libération de la pince active.
• Complément de suture en essayant d'être ondulatoire.
• Même technique de l'autre côté mais asymétrie constante.
• Nettoyage soigneux.
• Mise en place d'une colle chirurgicale.
• Pas de pansements.
• Douches recommandées en post-opératoire par pulvérisations.
• Antalgiques et soins désinfectants locaux.

 Les extensions de la labiaplastie

Certains auteurs rajoutent des gestes complémentaires à la labiaplastie elle-même :

• Diminution du capuchon supra clitoridien.
• Désenfouissement du clitoris trop petit ou victime d'une excision.
• Remodelage des grandes lèvres ou regonflement par lipofillings.
• Lipofillings des petites lèvres.
• Puboplastie.

Les complications recensées

On pourrait s'attendre à une vaste cohorte de complications locales ou simplement alléguées, tant la chirurgie intime peut produire d'insatisfactions, désillusions et amers reproches envers l'opérateur, quelle que soit son expérience ! En fait, ces complications se limitent à neuf principalement :

• La nécrose locale : elle semble survenir après la méconnaissance des circuits vasculaires locaux, et une résection qui laisse des tissus dévascularisés, ce qui se rencontre plus fréquemment dans les résections cunéiformes ou en V ; moins souvent dans les résections longitudinales que je préfère personnellement pour ces raisons.
• L'hémorragie post-opératoire : liée à un vaisseau mal coagulé, l'hématome qui parfois ne s'extériorise pas mais crée une tuméfaction très douloureuse, doit être évacué sous anesthésie locale si sa taille dépasse celle d'une cerise.
• Les désunions cicatricielles : elles paraissent plus fréquentes avec les résections atypiques, en V ou avec décalage des berges, la cicatrisation dirigée fera mieux qu'une suture secondaire, complétée par une petite retouche sous anesthésie locale.
• L'infection localisée avec le rejet de fils : rougeurs, chaleur, douleurs focales à traiter par des soins locaux et une pommade antibiotique.
• Un aspect non satisfaisant : petit problème sérieux, l'insatisfaction de l'apparence que certaines patientes manifestent en brandissant un miroir accusateur est plutôt difficile à traiter ; il faut d'abord entendre les plaintes, réfléchir à ce qu'elles impliquent, et trouver une solution de retouche adaptée.
• Des irrégularités de contour avec saillies disgracieuses : cela peut provenir d'une cicatrisation aléatoire, ou d'un bourgeon charnu évolutif où d'une petite excision complémentaire de régularisation sous anesthésie locale sera la bienvenue !
• Des cicatrices douloureuses : liées à une mauvaise approximation des berges, une mauvaise technique de suture, des vices cicatriciels peuvent profondément altérer le vécu des patientes mal opérées ; une reprise chirurgicale et une réfection des sutures plan par plan sera la seule solution au problème.
• Des douleurs aux rapports : attention ! domaine dangereux. En l'absence d'une cause évidente, telle un bourgeon charnu, ou une pointe muqueuse qui saille, ou un fil mal extériorisé, les causes des douleurs d'origine comportementale possèdent une part de psychogenèse qu'il faudra bien se forcer à évaluer pour attester de la réalité des phénomènes douloureux allégués.
• Une insensibilité gênante : la cause en est la section malencontreuse d'un filet sensitif, la résection longitudinale, allant moins vers la racine des petites lèvres expose moins à cette complication.