Par Vladimir MITZ
La chirurgie esthétique secondaire des paupières se révèle finalement assez fréquente.
Un certain nombre de patients expriment une insatisfaction liée à l’opération elle-même, mais parfois des défauts objectifs peuvent se manifester.
On peut incriminer :
1 – Une asymétrie de la cicatrice des paupières supérieures.
2- Une persistance d’une hernie graisseuse moyenne ou interne.
3- Au niveau de la paupière inférieure, la ré-apparition de poches graisseuses, surtout au niveau de la loge externe.
4 – Une insuffisance de résultat au niveau de la paupière inférieure, soit par une réduction cutanée trop timide, soit au contraire par une excision cutanée trop importante conduisant progressivement ou immédiatement à un ectropion post-opératoire.
Nous aurons ici en vue essentiellement les complications très légères ; nous mettrons de côté l’ectropion de la paupière inférieure, qui constitue une véritable complication post opératoire largement traitée par des articles et de nombreux auteurs.
Exemple n°1 : Monsieur D
Patient de 63 ans, en parfait état.
Il présente un excédent de peau et de graisse aux paupières supérieures, des poches aux paupières inférieures et un très discret excédent cutané.
Ce patient avait demandé d’être opéré uniquement de ses paupières inférieures.
La réduction cutanée a été modérée (3mm).
Les trois loges graisseuses ont été enlevées, quasi-symétriquement.
Environ 6 mois après la première opération il se produit une hernie graisseuse externe, encore plus importante qu’en pré opératoire.
Il s’agit donc véritablement de l’apparition d’un lipome orbitaire externe.
Ce patient a été ré-opéré ; le lipome lui-même a été enlevé, (c’était la seule demande du patient).
Après deux à trois mois où le patient est satisfait, progressivement réapparaît une petite hernie graisseuse, visible essentiellement dans le regard vers le haut, toujours au même endroit : tiers externe de la paupière inférieure gauche.
En appuyant sur le globe oculaire, on peut noter la récidive d’une petite hernie, de la taille d’un petit pois.
Une reprise par voie conjonctivale est effectuée, permettant l’ablation d’une petite hernie graisseuse externe.
Une coagulation assez extensive est menée : depuis le patient a été satisfait. Il n’y a pas eu de récidive.
Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de publications de cet ordre.
C’est pourquoi il nous a paru intéressant de les mentionner, ainsi que la nécessité d’une action chirurgicale.
Toute autre action : laser, infiltration de corticoïde, ne peut conduire à un bon résultat.
Seule l’excision chirurgicale (qui peut dans ce cas se pratiquer par voie conjonctivale) peut permettre l’amélioration du résultat.
Exemple n°2 : Monsieur K
Ce patient présente un ptôsis avec une très discrète énophtalmie au niveau de l’œil gauche.
L’examen du fond d’œil est normal ; le ptôsis peut être évalué à trois millimètres.
La correction du ptôsis s’est fait dans un premier temps par une voie d’abord cutanée externe, avec raccourcissement du releveur de 6 mm.
Celui-ci était atrophique ; le résultat sur la table opératoire immédiat a été une correction qui a été satisfaisante, apparemment.
Ce patient a progressivement constitué en post opératoire une récidive de son ptôsis, revenu pratiquement à son état initial en un an environ.
Il est à noter qu’il avait été opéré dans l’enfance, par une voie d’abord conjonctivale avec résection conjonctivale.
La reprise chirurgicale est faite chez lui en reprenant une technique par voie cutanée et raccourcissement du releveur par simple plicature.
Le résultat post-opératoire 1 an après est satisfaisant ; puis deux ans après, une petite récidive s’est produite avec un ptôsis résiduel de 2 mm.
Le patient est amélioré mais reste néanmoins insatisfait : une asymétrie résiduelle même minime le tracasse.
Il n’était pas très demandeur d’une retouche chirurgicale ; mais objectivement une amélioration pouvait être tentée.
Nous avons donc décidé de faire une troisième retouche, 4 ans après la première opération.
Celle-ci a consisté à une dissection beaucoup plus étendue à la recherche de la jonction musculo-tendineuse du releveur.
La résection a été ici de nouveau de 6mm avec une simple plicature par trois points de nylon 4.0.
Le résultat à un an est satisfaisant ; le patient est extrêmement satisfait – la symétrie a été obtenue, enfin !!.
Ce cas montre bien l’intérêt d’une approche attentive, et d’un bon dialogue entre le chirurgien et le patient, de façon a obtenir le meilleur résultat possible.
Actuellement le patient est extrêmement satisfait de son résultat – et même reconnaissant car il est assez perfectionniste – et a compris la délicatesse et la difficulté de son problème.
La technique opératoire de raccourcissement de la mise en place de trois points de nylon sans résection du muscle ou du tendon du releveur paraît ici intéressante, et suffisante : il n’y a pas en effet de risque d’aggravation par cette technique extrêmement conservatrice.
Nous utilisons cette méthode depuis plus de 30 ans ; elle nous a donné entière satisfaction, mais le réglage n’est pas facile.
Il ne faut pas hésiter à chercher loin dans l’orbite les fibres du releveur et faire une résection en s’appuyant sur des tissus sains, dans la portion profonde, en appuyant sur le cartilage tarse, de façon à ce que nous ayons une bonne stabilité du résultat ; ce qui peut être n’a pas été suffisamment bien fait au cours des deux premières interventions ; il est possible aussi que chez ce patient, les points aient lâché.
L’avenir nous dira si le résultat de ce patient continue à être stable, ce qui est le cas actuellement.
Exemple n° 3
Il s’agit d’une patiente qui est venue consulter pour un excédent de peau et de graisse aux paupières inférieures et supérieures.
On constate des paupières lourdes dans un visage sévère.
La patiente subit dans un premier temps une résection musculo-cutanée de 7 mm au niveau des paupières supérieures avec ablation de la graisse moyenne et interne.
En bas l’incision est rétro-musculaire permettant de retirer de la graisse et deux bandelettes de peau de 2 mm avec un effet de lift externe.
Le résultat post-opératoire est satisfaisant.
La patiente se plaint d’avoir néanmoins des yeux trop petits en post opératoire.
Nous lui expliquons que la technique n’est pas en cause mais ce que c’est un effet d’œdème post opératoire.
Cette patiente revient plusieurs fois, insatisfaite et d’emblée récriminatrice.
Elle a subi dans le même temps opératoire que la première opération, des greffons dermo-graisseux prélevés sur l’abdomen et placé au niveau des sillons naso-géniens ; ils ont donné un bon résultat, qui la satisfont.
Il y a eu également des greffons au niveau de la lèvre inférieure et supérieure – qui ne provoquent aucune critique.
Cette patiente au final n’est pas satisfaite de son résultat de blépharoplastie.
Nous sommes d’ailleurs d’accord avec elle dans la mesure où la résection importante de peau et de muscle de la paupière supérieure n’a pas donné le résultat souhaité, ; on constate un affleurement de la peau de la paupière supérieure au niveau des cils, quelques mois après la première opération. L’insatisfaction de la patiente a donc des bases objectives.
Nous évoquons alors le diagnostic de blépharochalasis ; nous lui proposons une retouche opératoire.
Celle-ci consiste en une ablation d’environ 5mm de peau et muscle et une re-tension des paupières inférieures par une voie cutanée.
Il n’y avait pas de graisse excédentaire ni en haut ni en bas.
L’effet de cette opération me paraît alors satisfaisant ; l’analyse histologique confirme le diagnostic de blépharochalasis avec rupture importante des fibres élastiques dermiques.
Nous expliquons à la patiente que c’est un problème pathologique dans son cas et non pas d’une erreur chirurgicale au cours de la première intervention.
Cette patiente revient deux ans après son opération, se plaignant toujours d’avoir un œil trop petit à gauche, une asymétrie au niveau de son regard, de ses yeux, et réclame un remboursement de son intervention.
Elle se plaint également d’une bride externe au niveau du canthus externe de l’œil gauche.
Nous l’écoutons poliment ; nous lui proposons à titre gracieux de corriger la bride qui apparaît lorsque l’on effectue une traction au niveau du canthus externe, et le contrôle graisseux de ces paupières inférieures où il y a peut être un petit lipome qui a récidivé au niveau de la loge externe de la paupière inférieure gauche.
Cette intervention est menée sous anesthésie locale et permet d’obtenir un bon résultat sur la table d’opération.
La patiente revient 6 mois après toujours extrêmement revendicatrice.
Elle réclame le remboursement des honoraires, ce que nous refusons.
Le résultat me paraît stable et satisfaisant ; mais elle est allée voir d’autres collègues qui ont émis un avis hautement défavorable sur la technique opératoire et le résultat obtenu.
Un expert a même signalé qu’il y avait encore une bride lorsque l’on tirait sur la peau malaire vers le bas, bride qui est située exactement au même endroit où la plastie en Z a été effectuée.
Cette patiente fait actuellement une action en justice.
Le commentaire pour ce cas est assez difficile dans la mesure où la patiente a présenté une pathologie dermique dont personne ne pouvait soupçonner l’existence.
Par ailleurs, elle cicatrice de façon rétractile ; l’existence d’une petite bride au niveau du canthus externe peut se rencontrer dans quelques cas et il est facilement améliorable par une plastie en Z minuscule et bien positionnée.
Malheureusement dans le cas de cette patiente il existe une tendance à la rétraction qui fait que cette bride persiste un peu quand on la met en extrême tension le canthus externe.
Il y a donc des cas où malheureusement malgré les explications, la gentillesse et notre dévouement les paroles blessantes venues d’un confrère ou d’un soit disant expert peuvent précipiter la patiente dans la récrimination, alors que le résultat comparé à l’état initial est hautement satisfaisant.